Thursday, August 11, 2011

Contoh Surat Keteranga Domisili Usaha



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN MOJOSARI
DESA JOTANGAN
Jalan Masjid Nomor 165 Telpon (0321) 593170 Jotangan – Mojosari



SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 474 /23 / 416-309.12 / 2011


          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a                     : SUGIONO, ST
Tempat, Tgl. Lahir    : Mojokerto, 06 Mei 1976
Jenis Kelamin            : Laki-laki
A g a m a                  : Islam
Kewarganegaraan     : WNI
Pendidikan                : Sarjana
Pekerjaan                  : Wiraswasta
Alamat                      : Jl. S. Parman Gg. Masjid no. 316 RT. 12 RW.06  Desa Jotangan
                                    Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto 61382.

          Setelah diadakan penelitian dan berdasarkan data yang ada di desa, hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini, ternyata yang bersangkutan :  Benar-benar penduduk Desa Jotangan dan yang bersangkutan mempunyai Usaha di bidang Kontraktor, Konsultan, Supplier, Pertanian dan Peternakan, Perdangangan, Pengadaan barang, yang berdomisili di wilayah Desa Jotangan Kecamatan Mojosari. Adapun tempat usaha yang dipergunakan sebagai kegiatan usaha adalah milik Orang Tua sesuai dengan bukti terlampir.



Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Pengajuan Mendirikan
CV. ERA GRAHA IMANI  ( EGI )

          Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                Jotangan, tgl. 14 Januari 2011
              Yang bersangkutan                                       Kepala Desa Jotangan





               MOKH SONI, ST                                      MOH. IRFAK, SP
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN MOJOSARI
DESA JOTANGAN
Jalan Masjid Nomor 165 Telpon (0321) 593170 Jotangan – Mojosari

          
 

SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 474 /  21/ 416-309.12 / 2011




          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


1. N a m a                 : ROCHID
    Tempat, Tgl. Lahir  : Mojokerto, 21-04-1954
    Pekerjaan              : Wiraswasta
2. Nama Istri             : PARINAH
    Tempat,Tgl. Lahir : Mojokerto, 10-05-1955
    Pekerjaan              : wiraswasta

          Adalah benar-benar penduduk Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, beradat istiadat baik, tidak pernah tersangkut urusan Kepolisian dan  yang bersangkutan : Melayani Penjualan tanah untuk produksi batu bata, PS 2, Jual Elpigi.
         
          Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Mengajukan permohonan Kredit di Bank Jatim Mojosari dengan tujuan untuk menambah modal usahanya tsb diatas.


          Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




                           Tanda  tangan                                            Jotangan, tgl. 11-01-2011
                                 Ybs                                                 Kepala Desa Jotangan



                                                                                           
               SUGIONO          YULIATININGSIH                       MOH. IRFAK, SP    
               Suami                Istri
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN MOJOSARI
DESA JOTANGAN
Jalan Masjid Nomor 165 Telpon (0321) 593170 Jotangan – Mojosari


SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 474 /        / 416-309.12 / 2011




          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


1. N a m a                 : .....................................................................................................
    Tempat, Tgl. Lahir  : .....................................................................................................
    Pekerjaan              : ………………………………………………………………….
2. Nama Istri             : ………………………………………………………………….
    Tempat,Tgl. Lahir : ………………………………………………………………….
    Pekerjaan              : ………………………………………………………………….

          Adalah benar-benar penduduk Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, beradat istiadat baik, tidak pernah tersangkut urusan Kepolisian dan  yang bersangkutan : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
         
          Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Mengajukan permohonan Kupedes di BRI Unit Wonokusumo dengan tujuan untuk menambah modal usahanya tsb diatas.

          Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




                Tanda  tangan                                                     Jotangan,
                    Ybs                                                            Kepala Desa Jotangan





        ……………..       ……………..                                   MOH. IRFAK, SP
  Suami                    Istri


PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN MOJOSARI
DESA JOTANGAN
Jalan Masjid Nomor 165 Telpon (0321) 593170 Jotangan – Mojosari


SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 474 /        / 416-309.12 / 2011




          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


1. N a m a                 : .....................................................................................................
    Tempat, Tgl. Lahir  : .....................................................................................................
    Pekerjaan              : ………………………………………………………………….
2. Nama Istri             : ………………………………………………………………….
    Tempat,Tgl. Lahir : ………………………………………………………………….
    Pekerjaan              : ………………………………………………………………….

          Adalah benar-benar penduduk Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, beradat istiadat baik, tidak pernah tersangkut urusan Kepolisian dan  yang bersangkutan : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
         
          Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Mengajukan Permohonan Kredit dengan tujuan untuk menambah modal usahanya tsb diatas.

          Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




                Tanda  tangan                                                     Jotangan,
                    Ybs                                                            Kepala Desa Jotangan





        ……………..       ……………..                                   MOH. IRFAK, SP
  Suami                    Istri





No comments:

Post a Comment

Iklan