Contoh jual beli tanah/surat keterangan

                                            PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO                                      

DESA  ____________

S U R A T  K E T E R A N G A N

                                                                              Nomor  :

               Yang  bertanda  tangan di  bawah ini Kami   Kepala   Desa   ______________,                    Kecamatan   MOJOSARI ____________, Kabupaten MOJOKERTO ,  menerangkan  dengan    sebenarnya   bahwa : 

       1.   Sebidang    tanah   Perumahan   /    Pertanian  tersebut  pada  SPPT  /  Petok  D  /  Leter  C  / 

            Akta         Jual       Beli       Nomor           :           250 B     ,               atas 
        nama                     :                

                                       ,            seluas         :      248    m²      yang     terletak        di         Desa    

                         ,    Kecamatan      MOJOSARI    ______    sampai     saat    ini     benar-benar

           BELUM BERSERTIFIKAT.

     2.   Tanah  tersebut   adalah  milik  sendiri  dan  tidak  dalam  keadaan  sengketa  dengan  pihak 

            manapun   juga

     3.    Apabila   suatu   saat   sertifikat   tanah   tersebut   TELAH TERBIT ,    maka    Kami   sanggup  

            MENYERAHKAN   kepada  pihak  BRI UNIT WONOKUSUMO.

Demikian  Surat  Keterangan  ini  Kami  buat  dengan  sebenarnya  dan  untuk  dipergunakan     

seperlunya.

               

                                                                                                                                Mojosari, tgl

                                                                                                                  KEPALA DESA /KELURAHAN

          Pemilik Tanah                                

( ___________________   )                                                                    ( _____________________ )

                        *) Coret yang tidak diperlukan

                        *) Harap diketik rapi