Contoh Surat Keteranga Domisili Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN MOJOSARI

DESA JOTANGAN

Jalan Masjid Nomor 165 Telpon (0321) 593170 Jotangan – Mojosari

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 474 /23 / 416-309.12 / 2011

          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a                     : SUGIONO, ST

Tempat, Tgl. Lahir    : Mojokerto, 06 Mei 1976

Jenis Kelamin            : Laki-laki

A g a m a                  : Islam

Kewarganegaraan     : WNI

Pendidikan                : Sarjana

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Alamat                      : Jl. S. Parman Gg. Masjid no. 316 RT. 12 RW.06  Desa Jotangan

                                    Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto 61382.

          Setelah diadakan penelitian dan berdasarkan data yang ada di desa, hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini, ternyata yang bersangkutan :  Benar-benar penduduk Desa Jotangan dan yang bersangkutan mempunyai Usaha di bidang Kontraktor, Konsultan, Supplier, Pertanian dan Peternakan, Perdangangan, Pengadaan barang, yang berdomisili di wilayah Desa Jotangan Kecamatan Mojosari. Adapun tempat usaha yang dipergunakan sebagai kegiatan usaha adalah milik Orang Tua sesuai dengan bukti terlampir.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Pengajuan Mendirikan

CV. ERA GRAHA IMANI  ( EGI )

          Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                Jotangan, tgl. 14 Januari 2011

              Yang bersangkutan                                       Kepala Desa Jotangan

               MOKH SONI, ST                                      MOH. IRFAK, SP

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN MOJOSARI

DESA JOTANGAN

Jalan Masjid Nomor 165 Telpon (0321) 593170 Jotangan – Mojosari

          

 

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 474 /  21/ 416-309.12 / 2011

          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a                 : ROCHID

    Tempat, Tgl. Lahir  : Mojokerto, 21-04-1954

    Pekerjaan              : Wiraswasta

2. Nama Istri             : PARINAH

    Tempat,Tgl. Lahir : Mojokerto, 10-05-1955

    Pekerjaan              : wiraswasta

          Adalah benar-benar penduduk Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, beradat istiadat baik, tidak pernah tersangkut urusan Kepolisian dan  yang bersangkutan : Melayani Penjualan tanah untuk produksi batu bata, PS 2, Jual Elpigi.

         

          Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Mengajukan permohonan Kredit di Bank Jatim Mojosari dengan tujuan untuk menambah modal usahanya tsb diatas.

          Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                           Tanda  tangan                                            Jotangan, tgl. 11-01-2011

                                 Ybs                                                 Kepala Desa Jotangan

                                                                                           

               SUGIONO          YULIATININGSIH                       MOH. IRFAK, SP    

               Suami                Istri

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN MOJOSARI

DESA JOTANGAN

Jalan Masjid Nomor 165 Telpon (0321) 593170 Jotangan – Mojosari

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 474 /        / 416-309.12 / 2011

          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a                 : .....................................................................................................

    Tempat, Tgl. Lahir  : .....................................................................................................

    Pekerjaan              : ………………………………………………………………….

2. Nama Istri             : ………………………………………………………………….

    Tempat,Tgl. Lahir : ………………………………………………………………….

    Pekerjaan              : ………………………………………………………………….

          Adalah benar-benar penduduk Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, beradat istiadat baik, tidak pernah tersangkut urusan Kepolisian dan  yang bersangkutan : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

         

          Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Mengajukan permohonan Kupedes di BRI Unit Wonokusumo dengan tujuan untuk menambah modal usahanya tsb diatas.

          Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                Tanda  tangan                                                     Jotangan,

                    Ybs                                                            Kepala Desa Jotangan

        ……………..       ……………..                                   MOH. IRFAK, SP

  Suami                    Istri

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN MOJOSARI

DESA JOTANGAN

Jalan Masjid Nomor 165 Telpon (0321) 593170 Jotangan – Mojosari

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 474 /        / 416-309.12 / 2011

          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a                 : .....................................................................................................

    Tempat, Tgl. Lahir  : .....................................................................................................

    Pekerjaan              : ………………………………………………………………….

2. Nama Istri             : ………………………………………………………………….

    Tempat,Tgl. Lahir : ………………………………………………………………….

    Pekerjaan              : ………………………………………………………………….

          Adalah benar-benar penduduk Desa Jotangan Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, beradat istiadat baik, tidak pernah tersangkut urusan Kepolisian dan  yang bersangkutan : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

         

          Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Mengajukan Permohonan Kredit dengan tujuan untuk menambah modal usahanya tsb diatas.

          Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                Tanda  tangan                                                     Jotangan,

                    Ybs                                                            Kepala Desa Jotangan

        ……………..       ……………..                                   MOH. IRFAK, SP

  Suami                    Istri