ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN LUKA PERINEUM

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

DENGAN LUKA PERINEUM

Tanggal Pengkajian   :                 Jam  :                   No. Rekam Medis :

A.    DATA SUBJEKTIF

I.       BIODATA

Nama Ibu           : Ny  “ A “             Nama Suami           : Tn. “ B “

Umur                  : 23 th                      Umur                   : 25 th

Suku / Bangsa     : Indonesia             Suku / Bangsa        : Indonesias

Agama                : Islam                    Agama                  : Islam

Pendidikan          : SMA                   Pendidikan            : SMA

Pekerjaan            : IRT                      Pekerjaan            : Wiraswasta

Alamat               : Jl. Sukabangun 2      Alamat              : Jl. Sukabangun 2

                           No. 761 Rt.03 / Rw. 06                     No. 761 Rt.03 / Rw. 06

II.    KELUHAN UTAMA : Pada  tanggal  26  April  2009  ibu  datang ke  Bidan  mengaku

habis melahirkan 5 hari yang lalu secara normal anak ke – 1, ibu mengeluh pada daerah kemaluannya terasa nyeri dan suhu badannya terasa panas sejak 2 hari yang lalu.

III. DATA KEBIDANAN

a.       Haid

Menarche        : 14 th                                Teratur / tidak teratur     : Teratur

Siklus              : 28 hari                             Sifat darah                     : Encer

Lamanya         : 7 hari                               Disminorhoe                   : -

Banyaknya      : 3 kali ganti pembalut

b.      Status Perkawinan

Kawin                         : Ya

Usia Kawin Pertama   : 21 th

Lamanya perkawinan  : 2 th

c.       Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas dan Anak yang lalu

No	Tgl Partus	Tempat Partus	Umur Kehamilan	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	Keadaan		Ket
							Nifas	Anak
1	19 – 04 – 2009	BPS	Aterm	Spontan	Bidan	-	Baik	Baik	Jk : ♀ PB : 49 cm BB : 2800 gr

B.     DATA OBJEKTIF

I.       Pemeriksaan Fisik

Ku                      : Gelisah                         Temp         : 38,5⁰C

Kesadaran          : Composmentis             TB             : 154 cm

TD                      : 130/90 mmHg              BB             : 51 kg

Nadi                   : 84 x/m                          Lila            : 26 cm

RR                      : 24 x/m

II.    Pemeriksaan Obstetri

A.    Inspeksi

1. Kepala

Rambut                           : Bersih, tidak ada ketombe

Muka                              : Tidak ada cloasmagravidarum

Mata                               : Konjungtiva merah muda, sclera bening

Mulut / gigi                      : Tidak ada karies, sariawan tidak ada

2. Leher

Kelenjar tiroid                :Tidak ada pembengkakan

Tumor                             : Tidak ada

3. Payudara

Pembesaran mammae     : Simetris

Aerola mammae             : Hyperpigmentasi

Putting susu                   : Menonjol

Colostrum                      : Sudah keluar

4. Perut

Pembesaran                    : Sesuai involusi / insersi

Linea                              : Nigra

Striae                              : Livida

Kelainan                         : Tidak ada

5. Genetalia Eksterna

Labia mayora / minora   : Tidak ada kelainan

Kelenjar bertholini         : Tidak ada kelainan

Pengeluaran vagina        :

·         Jenis scret        : Lochea sangvinolenta

·         Warna              : Merah kekuningan

·         Bau                  : Amis

6. Perineum

                     Utuh

ü     Robekan tingkat II

ü     Episiotomi

ü     Anestesi

ü     Jahitan dengan jelujur

ü     Di perineum terlihat basah, merah, luka jahitan tidak mongering dan

terdapat nyeri tekan.

II.    Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah

HB                                 :  11 gr

Golongan darah             : B

2. Urine

Protein                            : Negatif ( - )

Glukosa                          : Negatif ( - )

2. Palpasi

TFU                                : Pertengahan antara perut dan symfisis

Kontraksi uterus             : Baik

Konsistensi                     : Bulat dan keras

Posisi                              : Simetris

C.    ASSESMENT

Diagnosa                        : P₁ A₀ postpartum hari ke 5 dengan infeksi luka perineum

Masalah                          : -   Nyeri pada luka jalan lahir..

-     Ibu merasa suhu badannya panas.

Kebutuhan                     : -   Informasi tentang keadaan ibu.

-      Informasi tentang personal hygiene.

-      Informasi tentang perawatan payudara.

-      Informasi tentang gizi seimbang.

-      Informasi tentang istirahat yang cukup.

-      Informasi tentang KB.

Diagnosa potensial         : Abses perineum.

Tindakan segera             : -   Pemerian obat anti nyeri dan kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian antibiotik.

-     Lakukan penatalaksanaan perawatan perineum

D.    PLANNING

1. -   Beri informasi tentang keadaan ibu.

-       Menjelaskan pada ibu bahwa keadaanya kurang baik, sesuai dengan hasil pemeriksaan, terlihat kemerahan pada jalan lahir dan berbau busuk.

2. Beri Informasi tentang kebersihan diri / Personal Hygene.

Memberikan informasi pada ibu untuk menjaga kebersihan diri dan mengganti pakaian dalambila teras lembab setelah BAB atau BAK dan membersihkan luka perenium dengan cara mengganti kassa yang kotor dengan kasa yang bersih dan steril.

3. Beri informasi tentang perawatan payudara

Memberikan informasi kepada ibu untuk merawat payudaranya dengan cara membersihkan payudara setiap kali mandi terutama pada daerah aerola dan putting susu serta menganjurkan ibu untuk memakai BH yang menyokong payudara.

4. Beri informasi tentang gizi seimbang

Memberikan informasi kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang  banyak mengandung karbohidrat seperti sayuran, buah – buahan dan vitamin.

5. Beri informasi tentang istirahat yang cukup

Memberikan informasi kepada ibu untuk istirahat yang cukup dan jangan bekerja berat – berat selama masa nifas.

6. Beri informasi tentang KB

Memberikan informasi kepada ibu untuk memilih alat kontrasepsi yang sesuai dengan ibu.

E.     EVALUASI

Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan oleh bidan dan akan melaksanakan apa yang dianjurkan oleh bidan.

Mengetahui,

Bidan Jaga,                                     Mahasiswi,

(                                   )                 (                                )